第３０号様式（第１５条）

譲受書
譲渡人 | 住所 |
| 電話番号 |
| 職業 |
| 氏名 |
| 生年月日 | 年　　月　　日（　　歳）
| 許可番号 | 公安委員会
譲受人 | 住所 |
| 電話番号 |
| 職業 |
| 氏名 |
| 生年月日 | 年　　月　　日（　　歳）
| 許可番号 | 公安委員会
譲受銃砲 | 種類 | | 銃番号 |
| 型式 | | 銃の全長 | センチメートル
| 商品名等 | | 銃身長 | センチメートル

公称口(番)径
（実測口径）

ミリメートル
インチ　　　
番　　　　　
（　　　ミリメートル）

弾倉型式及び充てん可能弾数

| | | 適合実(空)包 |
| 特徴 | | 替え銃身 |

上記のとおり譲り受けたことを証明します。
年　　月　　日　
　千葉県公安委員会　殿
譲受人　　　　　　　　　　　
氏　名

注１：不用の文字は、横線で消すこと。
２：用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。